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Palavra de especialista

20/6/2012

A Hérnia do Esportista


As lesões na região inguinal representam mais de 6% de todas as lesões no esporte


Muitos pacientes com queixas de dor na região inguinal permanecem não diagnosticados ainda nos dias de hoje. (5,14,19,27,33)

 

A literatura descreve muitas causas para explicar as dores inguinais crônicas. Dentre elas, as "hérnias sintomáticas não palpáveis" foram descritas no passado com uma incidência de 36% a 90%. (10,24,40)

 

A nomenclatura da dor inguinal crônica assumiu diversas denominações ao longo do tempo: "transtorno doloroso inguinal", "abaulamento da parede inguinal posterior", "hérnia inguinal incipiente direta medial", "síndrome da fraqueza da parede inguinal posterior sem identificação clínica de hérnia", "hérnia inguinal iminente, mas não demonstrável", "hérnia do esporte" e "hérnia do esportista". (36,37)

 

Os esportistas mais vulneráveis ao desenvolvimento de dor na região inguinal realizam geralmente movimentos rápidos e repetitivos de aceleração e desaceleração, além de mudanças bruscas de direção e rotação.

 

A maior prevalência de lesões na região inguinal é encontrada no futebol, rúgbi, hóquei no gelo e, menos frequentes, no futebol americano, basquete, beisebol e no atletismo. No futebol masculino, a incidência de dores na região inguinal situa-se entre 10% e 18% anualmente. (10,24,40)

 

Renstrom e Peterson descreveram que 5% de todas as lesões no futebol são localizadas na região inguinal e outros autores descreveram que mais de 28% de todos os jogadores terão uma história de dor inguinal ao menos uma vez durante a carreira.

 

As lesões agudas localizadas na região inguinal são causadas geralmente por estiramentos dos músculos adutores e flexores do quadril e, frequentemente, se resolvem de forma previsível. (31) No entanto, algumas dores inguinais são causadas por outras patologias, que podem gerar sintomas crônicos e incapacidade.

 

Alguns pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos clínicos no tempo previsto estão relacionados com diagnósticos imprecisos e tratamentos inapropriados das causas de dor na região inguinal. (20,31-33,44)

 

As causas de dor crônica na região inguinal podem ser classificadas em quatro categorias: tendinopatia dos adutores, osteíte púbica, lesões articulares do quadril e as "hérnias do esportista".

 

1 - TENDINOPATIA DO ADUTOR

O estiramento agudo do músculo adutor é uma lesão frequente nos esportes que apresentam movimentos com mudanças bruscas de direção e chute. A literatura apresenta, em algumas séries de publicações, que a lesão do adutor representa de 10% a 43% de todas as lesões da elite de jogadores de hóquei. (38)

 

A tendinopatia crônica gera dor e tensão localizadas na origem do músculo adutor longo. No exame físico, o paciente apresenta frequentemente dor durante a palpação do tendão do adutor longo, dor durante a realização do movimento de alongamento passivo dos adutores e durante a realização de adução contra a resistência.

 

O tratamento com analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais está indicado, muito embora os mecanismos de dor na tendinopatia sejam extensamente questionados quanto à presença de infiltrado inflamatório na fase crônica.

 

A dor persistente também tem sido tratada mediante infiltração com corticosteroides na origem do músculo adutor longo. Nos casos de disfunções severas dos adutores com persistência dos sintomas após tratamento conservador, a tenotomia isolada do adutor tem demonstrado proporcionar bons resultados funcionais a longo prazo.

 

1.OSTEÍTE PÚBICA

A dor se localiza na região da sínfise e pode ser provocada ao exame de palpação. O diagnóstico por imagem revela alterações radiográficas nos casos crônicos severos, tais como: irregularidades e assimetria da sínfise e formação de osteófitos. Os estudos de ressonância magnética permitem avaliação dos casos agudos e crônicos, com sinais de condropatia articular, edema ósseo e sinais de osteoartrose.

 

2.LESÕES DO QUADRIL

Incluem o pinçamento fêmoro-acetabular, as lesões de cartilagem articular, as lesões de labrum e as estruturas capsulares.

 

3."HÉRNIA DO ESPORTISTA"

Reconhecida recentemente como uma das fontes de dor inguinal nos esportistas não responsiva ao tratamento. (7) Esta patologia tem sido denominada "pubalgia do atleta", (1) "hérnia do atleta", "hérnia do esportista", "virilha do esportista" e "virilha de Gilmore", (18) entre outras.

 

O termo hérnia é uma denominação amplamente discutida na literatura, já que a "hérnia do esporte" não descreve uma protrusão clássica de tecido mole. A causa exata da dor e sua etiopatogenia permanecem ainda sem resposta definitiva.

 

Muschaweck e Berger definiram a "hérnia do esportista" como uma fraqueza da parede posterior do canal inguinal, que resulta em neurite local e dor na inserção tendinosa no osso (pubalgia).

 

A fáscia transversalis se dilata no seu ponto mais fraco e alarga o triângulo inguinal, limitado pelo músculo reto abdominal, canal inguinal e vasos epigástricos inferiores. Consequentemente, causa retração superior e medial do músculo reto abdominal, gerando tensão aumentada na púbis.

 

A presença de um "abaulamento" localizado também pode comprimir o ramo genital do nervo gênito-femoral, especialmente durante os estresses de estiramento e compressão, que ocorrem duramente as atividades físicas. Esta "irritação" do nervo produz uma dor intensa ou em caráter de queimação, que irradia para a face medial da coxa e escroto.

 

Garvey e colaboradores descreveram as "hérnias do esportista" como uma das consequências do grande grupo de condições geradas pela instabilidade pélvica. (16)

 

Outros autores descreveram causas adicionais da "hérnia do esportista", como a fraqueza generalizada do assoalho pélvico, incluindo uma fragilidade da aponeurose do músculo oblíquo externo, lesão da musculatura do oblíquo interno, afilamento ou lesão da inserção do músculo reto do abdome e o encarceramento dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal.

 

Deve-se enfatizar que a grande maioria das lesões agudas da região inguinal do atleta se resolve com tratamentos não cirúrgicos e não evolui para a "hérnia do esportista" ou a pubalgia crônica. Entretanto, lesões que persistem mais de três meses sem melhora significativa estão associadas ao aumento das indicações cirúrgicas.

 

Ekstrand e Hilding realizaram estudo prospectivo, randomizado, em jogadores de futebol com dor inguinal crônica superior a três meses de duração. (10) Os jogadores foram randomizados em quatro grupos: um grupo controle sem tratamento, dois grupos de fisioterapia com exercícios e um grupo de pacientes tratados cirurgicamente através do reparo do assoalho inguinal e neurectomia do iliohipogástrico e ilioinguinal. Somente o grupo tratado cirurgicamente evidenciou melhora estatisticamente significante durante os seis meses do estudo.

 

FISIOPATOLOGIA

A musculatura da parede abdominal é composta pelo músculo oblíquo externo e sua fáscia, músculo oblíquo interno e sua fáscia e a fáscia transversalis.

 

Os nervos cutâneos incluem o nervo iliohipogástrico (sensibilidade do abdome baixo), nervo ilioinguinal (sensibilidade da região inguinal) e o ramo genital do nervo gênito-femoral (sensibilidade do escroto e lábios). Estudos anatômicos têm demonstrado que o curso desses nervos varia consideravelmente, o que poderia explicar o envolvimento variável no processo da doença.

 

As aponeuroses dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome estão intimamente conectadas e formam um tendão conjunto que se insere no tubérculo púbico, entretanto, um verdadeiro "tendão conjunto" está presente em apenas 5% dos casos.

 

Muschaweck descreveu biomecanicamente a parede abdominal como uma "matriz" de bandas de tensão que se inserem no osso da pube. As camadas de músculo e fáscia formam um conjunto de deslizamento essencial para a mobilidade do atleta, incluindo a corrida, o salto, o tiro de velocidade e a rotação do tronco. (42)

 

As "hérnias do esporte" estão incluídas no grupo de lesões por sobrecarga. (5,20) Os movimentos do quadril, pelve e tronco, incluindo a flexão, extensão, rotação e inclinação lateral, são controlados por movimentos coordenados pelos músculos do abdome inferior e pelve. O desequilíbrio das forças entre os fortes músculos adutores da coxa e a fraca musculatura do abdome inferior cria forças de deslizamento através da sínfise púbica. (23)

 

Morales-Conde e colaboradores sugerem que as "hérnias do esportista" poderiam ser denominadas "síndrome do desequilíbrio muscular inguinal". (39) Ao longo do tempo, o estresse progressivo sobre a hemipelve culmina num enfraquecimento ou rotura da fáscia transversalis e tecidos ao redor, produzindo uma entesite do músculo adutor longo e ou dos músculos abdominais. Menos frequentemente, um movimento súbito forçado poderia também iniciar os sintomas dolorosos mediante uma rotura traumática da fáscia abdominal, resultando em "hérnia do esportista".

 

HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

A maioria dos pacientes descreve o início dos sintomas de forma insidiosa na região inguinal. A lesão ocorre quase que exclusivamente em homens. A dor é frequentemente unilateral, "perfurante" ou em queimação e irradia para a coxa proximal, abdome inferior, períneo e escroto.

 

Os sintomas são exacerbados por atividades como a corrida, movimentos de rápida aceleração, mudanças bruscas de direção, rotação, chute e o ato de levantar- se. O ato de tossir, espirrar e as manobras que simulem a clássica Valsalva, frequentemente pioram a dor. (20,31,32) O ato de se levantar da cama pode ser extremamente doloroso, mas raramente incomoda durante o sono ou mesmo o interrompe.

 

O atleta não refere dor durante o repouso, mas sente dor imediata durante o início da atividade física, mesmo depois do aquecimento, e pode se tornar incapaz de atingir um nível satisfatório de rendimento no esporte. (20,29,34)

 

O exame físico revela desconforto sobre o tendão conjunto no canal inguinal, na inserção do reto femoral, no tubérculo púbico e/ou na origem dos adutores. Um examinador experiente pode ser capaz de palpar uma dilatação do anel inguinal superficial ou fraqueza do assoalho inguinal e pode excluir a presença de uma hérnia inguinal ou femoral. (17-19,42,50)

 

O atleta apresentará dor sempre que tiver uma adução resistida e o ato de se levantar contra a resistência. (13)

 

O "squeeze test" para o adutor é positivo na posição supina em flexão de 90°. Com frequência se observa diminuição das rotações interna e externa do quadril. De fato, a restrição do arco de movimento do quadril pode ser considerado um fator de risco para dor crônica da região inguinal no atleta.

 

Um exame completo do paciente deve ser realizado para identificar outras potenciais causas de dor inguinal.

 

O diagnóstico diferencial é extenso e inclui lesões ortopédicas comuns, como lesões musculares (reto anterior, adutor, iliopsoas), osteíte púbica, fratura de estresse, fratura-avulsão, lesão articular do quadril, compressão nervosa e radiculopatia lombar.

 

As causas não ortopédicas devem também ser consideradas, como: hérnia clássica, apendicite, diverticulite, síndrome do intestino irritável, aderências, infecção do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele, endometriose, cisto ovariano, pinçamento do ligamento redondo do útero.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O diagnóstico por imagem vem contribuir com técnicas de obtenção de imagem que permitem auxiliar no diagnóstico diferencial das causas de dor inguinal no esporte.

 

Radiografias planas

Podem revelar anormalidades congênitas ou adquiridas do quadril e da coluna, tais como: como a displasia do quadril, o pinçamento fêmoro-acetabular e as doenças articulares degenerativas (osteoartrites, osteonecrose). As radiografias podem também identificar a osteíte púbica, que produz tipicamente absorção óssea simétrica, esclerose e pode causar alargamento da sínfise.

 

Cintilografia óssea

Permite o diagnóstico precoce das fraturas de estresse, o que não seria possível de identificar através das radiografias simples por um período de 3 semanas a 3 meses após o início dos sintomas.

 

Ressonância magnética (RNM)

Permite o diagnóstico da osteíte púbica, fraturas de estresse, osteonecrose e patologias intrarticulares do quadril, assim como avaliar os tecidos moles.

Alguns protocolos de RNM foram desenvolvidos para avaliar melhor as causas de "hérnia do esportista" e determinar a gravidade da doença. (43)

Albers e colaboradores demonstraram que a RNM pode revelar discretas anormalidades nas camadas musculofasciais da parede abdominal que correspondem aos achados cirúrgicos da "hérnia do esportista". (4)

Zoga e colaboradores observam que a lesão do tendão do reto abdominal foi encontrada em 2/3 dos atletas. (58)

Os achados de RNM permitem ao cirurgião programar o reparo cirúrgico unilateral ou bilateral, dependendo das informações obtidas, o que diminui o risco de "explorações brancas".

Um dos achados mais frequentes na RNM é o edema na sínfise púbica causada pelo desequilíbrio de forças e mobilidade anormal na sínfise púbica.

A solicitação de RNM na fase aguda da dor pode revelar edema significativo da sínfise e ser mal interpretado como avulsão músculo-tendínea (falso positivo).

 

Ultrassom

O exame de ultrassom dinâmico é outra modalidade que permite o diagnóstico da "hérnia do esportista". O estudo dinâmico exige um radiologista experiente e equipamento adequado, podendo detectar uma protrusão da fáscia transversalis durante a manobra de Valsalva.

Orchard e colaboradores encontraram boa correlação entre o ultrassom e os achados cirúrgicos da "hérnia do esportista", muito embora a aplicabilidade dos resultados seja limitada devido à grande dependência do radiologista. (44)

 

Herniografia

Técnica invasiva que ganhou popularidade na Europa para a avaliação de atletas com dor inguinal crônica, considerando a exploração cirúrgica.

O contraste é injetado na cavidade peritoneal e a visão radioscópica é utilizada durante a execução da manobra de Valsalva pelo paciente. O estudo é considerado positivo se houver contraste fora dos contornos normais do peritôneo.

Muitos autores questionaram a habilidade de o estudo demonstrar as "hérnias do esporte" e outros questionaram os altos índices de falsos positivos. (9,47)

Os índices de complicações no método estão entre 3% e 6%, o que se torna inaceitavelmente elevado para uso generalizado. (8,21,49)

 

TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO

O tratamento inicial para um estiramento abdominal baixo ou inguinal consiste na modificação da atividade, medicação anti-inflamatória e fisioterapia. (46)

O fortalecimento de CORE abrange exercícios de fortalecimento abdominal, lombar e quadris, além dos exercícios de alongamento dos rotadores do quadril, adutores e isquiotibiais. (1,51,56)

O objetivo do tratamento é corrigir o desequilíbrio entre os músculos estabilizadores do quadril e pelve.

O tratamento através do ultrassom terapêutico, crioterapia e massagem profunda pode também ser benéfico.

Após 4 a 6 semanas, o atleta retorna às atividades esportivas específicas, quando toleradas.

Um grupo de pacientes se beneficiará com o tratamento não cirúrgico, entretanto, muitos atletas que foram adequadamente diagnosticados como portadores de "hérnia do esportista" necessitarão, eventualmente, de reparo cirúrgico.

Muschaweck sugere que o paciente que não apresentar melhora da dor em 4 a 6 semanas apresenta risco aumentado para o desenvolvimento de dor inguinal crônica se não for tratado rapidamente. (41)

Outros autores consideram que manter o atleta em repouso até a próxima temporada pode mascarar os sintomas e simplesmente postergar o tratamento definitivo, além de prolongar a recuperação.

Verral e colaboradores relataram que 89% dos jogadores de futebol australiano portadores de "hérnia do esportista" retornaram aos treinamentos na temporada seguinte após três meses de repouso. (55) Entretanto, somente 41% dos atletas não apresentavam sintomas ao início da temporada e 67% ao final da temporada. (55)

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

A exploração cirúrgica e reparo estão indicados na falha do tratamento conservador e quando os diagnósticos diferenciais forem devidamente excluídos.

 

Não há consenso sobre a melhor técnica cirúrgica a ser empregada. (48) As técnicas cirúrgicas estão classificadas em três categorias gerais: reparo primário do assoalho pélvico sem tela, reparo aberto com tela e reparo laparoscópico com tela. (53-57)

 

O reparo primário do assoalho pélvico com tela pode ser subdividido em reparo primário modificado tipo Bassini, com ou sem liberação do adutor longo, e mínimo reparo com descompressão do ramo genital do nervo genito-femoral.

 

O reparo primário descrito por Meyers e colaboradores abrange a plicatura do bordo ínfero-lateral da fáscia do reto abdominal na pube ou no ligamento inguinal. (34) Em determinados pacientes, que apresentem adutores contraídos ou mais desenvolvidos, a secção dos adutores é realizada para contribuir para o reequilíbrio muscular.

 

Meyers e colaboradores descreveram mais de 19 diferentes síndromes que podem contribuir para a dor na região inguinal e, por esta razão, apresentam uma combinação de procedimentos para cada síndrome. (34)

 

Em 2008, Meyers publicou sua experiência de mais de duas décadas em hérnias do esportista, envolvendo mais de 8.500 pacientes (83% considerados atletas) e aproximadamente 5.500 cirurgias. (35) Dentre os atletas operados, 95,3% retornaram ao esporte após três meses. A preferência de Meyers no tratamento das "hérnias do esporte" abdominais baixas tipo pubalgia é o reparo do assoalho pélvico e tratamento das lesões do adutor de forma conservadora com fisioterapia, muito embora não tenha definido as indicações precisas para os procedimentos envolvendo os tendões adutores. (34)

 

Muschaweck e Berger descrevem uma técnica de reparo mínimo da fáscia transversalis sob anestesia local.(41,42) O procedimento foca especificamente a descompressão do ramo genital do nervo gênito-femoral, o que Muschaweck considera como a principal fonte de dor nas "hérnias do esportista". Apenas o abaulamento ou o defeito da parede abdominal posterior é aberto e o tecido em torno não é violado. O ramo genital do nervo genito-femoral é abordado (ressecção) quando ocorrerem compressão ou sinais de neuropatia (fibrose perineural). O reparo sem tensão da fáscia transversalis é realizado e um "colar muscular" é criado a partir da fáscia do oblíquo interno para proteger os nervos de compressão mecânica. Os bordos do reto abdominal são suturados novamente na pube para restaurar a orientação de tração do músculo.

 

Hanks descreveu seus resultados comparando dois grupos: o primeiro, submetido à técnica de reparo de Meyers com release do adutor (17 atletas) e o segundo grupo através da técnica de reparo mínimo de Muschaweck (10 atletas). (59) Embora a satisfação dos pacientes nos dois grupos tenha sido semelhante, o grupo 2 apresentou tempo menor de retorno ao esporte (16.5 semanas no grupo 1 diante de 4.5 semanas no grupo 2).

 

O reparo aberto anterior com tela, análogo do método de Lichtenstein de reparo da hérnia inguinal, foi desenvolvido para reconstruir o assoalho inguinal posterior sem tensão. Brown e colaboradores descreveram 97% de sucesso em 98% dos atletas de hóquei profissional submetidos ao reparo aberto com tela de politetrafluoretileno associado à ressecção do nervo ilioinguinal. (6)

 

O reparo laparoscópico tem sido indicado devido às suas vantagens, tais como menor dor pós-operatória e rápido retorno ao esporte.

 

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Causas da dor inguinal

 

Ortopedia: lesões musculares (reto anterior, adutor, iliopsoas), osteíte púbica, fratura de estresse, fratura-avulsão, lesão articular do quadril (lesão condral, lesão labral, pinçamento femoro-acetabular), osteoartrose do quadril, anormalidades congênitas do quadril (displasia do quadril), compressão nervosa, radiculopatia lombar, compressão nervosa

Cirurgia geral: hérnia clássica, apendicite, diverticulite, síndrome do intestino irritável, aderências

Urologia: infecção do trato urinário, prostatite, dor testicular, varicocele

Ginecologia: endometriose, cisto ovariano, pinçamento do ligamento redondo do útero

 

 

Dr. Cristiano Frota de Souza Laurino

Médico Ortopedista do Clube de Atletismo BM&F/BOVESPA



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